若有以下任何一條, 請聯絡你的家庭醫生或安省健康部門資訊，我們不能接診，謝謝🙏
1. 您當前是否遇到這些問題？如果是，請撥打911。
- 呼吸困難 （每次呼吸都在掙扎，只能說一個字）
- 嚴重胸痛 （持續的緊繃或壓碎感）
- 感到困惑或不確定自己在哪裡
- 失去意識
2. 您當前正在遇到這些症狀嗎？選擇任何/全部適用。
- 發燒（摸起來摸起來很熱，溫度為8攝氏度或更高）
- 寒意
- 咳嗽是新的還是在惡化（持續，比平常多）
- 咳嗽，呼吸時發出嘯叫聲（臀部）
- 呼吸急促（呼吸困難，無法深呼吸）
- 咽喉痛
- 吞嚥困難
- 流鼻涕（與季節性過敏或其他已知原因或狀況無關）
- 鼻塞或充血（與季節性過敏或其他已知原因或狀況無關）
- 失去味覺或嗅覺
- 眼紅（結膜炎）
- 異常或持久的頭痛
- 消化問題（噁心/嘔吐，腹瀉，胃痛）
- 肌肉疼痛
- 異常疲倦（疲勞，精神不振）
- 經常摔倒
- 對於幼兒：呆滯或食慾不振
3. 在過去的14天中，您是否與COVID-19測試呈陽性的人保持密切身體接觸？
4. 在過去的14天裡，您是否與以下人保持密切身體接觸：
(親密接觸意味著)：
- 在同一房間，工作空間或區域中，距離少於2米的地方超過15分鐘
5 當前是否患有新的咳嗽，發燒或呼吸困難？或
- 最近2週內從加拿大境外返回嗎？
6. 您過去14天是否曾在加拿大境外旅行？
7. 您是否處於這些高風險人群中？
- 70歲或以上
- 得到損害（削弱）免疫系統的治療
- （例如，化學療法，移植藥物，皮質類固醇，TNF抑製劑）
- 患有損害（削弱）免疫系統的疾病
- （例如狼瘡，類風濕關節炎，其他自身免疫性疾病）
- 患有慢性（持久）健康狀況
- （例如，糖尿病，肺氣腫，哮喘，心髒病）
- 定期去醫院或醫療機構進行治療
- （例如，透析，手術，癌症治療）
如果你們有以上的症狀或情況，可以約見你們的家庭醫生或聯繫其醫療保健提供者或Telehealth Ontario（1-866-797-0000）。
根據安省醫中醫部門的指示, 我們不能給你診証服務.謝謝.
______________________________________________ _____________________________
Patient (or parent/guardian)Signature Date
Patient Name (PRINT):
_________________________________________________ _______________________________
Practitioner Signature(Helen Wing Mui YAU) Date
Wing Mui Chinese Medicine Clinic 