Consultation Form 問診表

問診表:

(須要舌,舌底的照片, 先張開口,跟住自然把舌伸出,不要用力. 舌底要照下面的筋肉. 不清楚可看樣本)

(因省位置, 所以放橫了, 你們放直便可)

1、睡眠质量：睡觉时间的長短、是否容易入睡、睡眠期间是否会醒，醒来大概时间是什么时候？醒后可否再入睡？期间多梦吗？

2、大便：每天有大便吗？便秘吗？大便颜色是什么？时间是什么时候？次数？形状？是否干硬？还是下利？很臭还是无味？

3、小便: 次数？颜色？气味？尿频吗？还是出不了来？还是没有尿意？平均一天几次？

4、问胃口:平时的饮食习惯？你感觉饿吗？有欲望想吃东西吗？有什么特别的食物，或喜欢的味道？或者不饿！完全没有胃口？

5、问口渴: 你很渴吗？若渴是想喝什么温度的水？若渴, 飲水能解渴嗎? 还是再多喝都无法止渴？若不渴，會否忘记喝水？

6、问寒热: 您平时觉得身体很热，还是很冷？手脚温度如何？

7、问汗: 你容易出汗吗？会半夜盗汗吗？会时常流汗不止吗？还是不出汗呢？

8、问体力: 精神好吗？还是一直疲惫？早上起床时，是精神奕奕呢？还是无法起床？精神能够集中吗？

9、您的脾气如何？好不好？（喜怒忧思悲恐惊）

10、问女子月经: 现在是否经期？详细说明您的月经情形，是提前还是延后？肚子痛不痛？精神如何？每次月经来時, 有伴随其他不适症状吗？比如乳房疼痛？头疼，暗蒼等等！上前月經的日期? （如停经的妇女，也请描述以前月经的情况）

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